№ п/п | Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и стаж работы в этой должности | Дата предыдущей проверки, оценка знаний и группа по электробезопасности | Дата и причина проверки | Общая оценка знаний, группа по электробезопасности и заключение комиссии | Подпись проверяемого работника | Дата следующей проверки |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Председатель комиссии | | | (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии | | | (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
|